梓合醫中心〔2014〕5號
梓潼縣新型農村合作醫療服務中心
關于進一步規范外傷病人傷情核實工作的通知
各新農合定點醫療機構：
為了進一步規范參合農民因外傷住院治療的傷情核實工作，簡化工作流程，方便參合農民住院費用報銷，綜合其他縣區相關工作經驗，經研究決定，對我縣參合農民因外傷住院的，實行本人（親屬）承諾及逐級審批方式統一規范管理，具體工作安排如下：
一、適用對象
參合農民因意外傷害確需住院治療且符合新農合報銷政策規定情況，縣內定點醫療機構必須按本要求執行。縣外定點醫療機構可參照執行。
二、具體操作
（一）《新農合外傷病員補償誠信承諾書》
1、由住院醫師指導患者本人或其親屬逐項準確填寫，對意外發生時的經過要詳細具體填寫。
2、住院醫師宣講清楚承諾內容后患者或親屬無異議時，簽名并按本人指印，注明承諾人與患者的關系。若承諾人非患者親屬，則需由醫師核實其身份信息，并在簽名下方注明其有效身份證號碼及聯系電話。
3、承諾書于入院后24小時內完成，住院醫師對內容及簽名人員信息的真實負責。
（二）《參合人員外傷就醫報銷審批表》
1、患者入院后由住院醫師指導填寫好表的前半部分，交患者親屬回村民小組（生產隊）填寫核實意見，核實人簽名并加蓋公章；再到村民委員會（大隊）復核，復核人填寫意見并簽名加蓋公章。
2、患者親屬攜帶村社核實并簽字蓋章的審批表，及醫院提供的加鮮章的住院病歷復印件（入院記錄）到縣新農合服務中心相關窗口完成審批程序。
3、本表需在出院前完成，以免影響住院費用報銷工作。
三、工作要求
（一）其他意外傷害
1、蛇蟲咬傷住院病人可直接報賬，不按本通知填寫相關信息進行審批；
2、藥物食物中毒、一氧化碳中毒、經皮膚吸收及誤服農藥中毒住院治療、嚴重的野狗咬傷住院治療的，可參照使用本表進行承諾及審批。
（二）以下情況的意外傷害不予補償
1、皮膚、軟組織損傷（含腦震蕩）住院的。旋耕機等大型農用機械導致的嚴重復合型外傷除外；
2、被家養犬只咬傷住院的；
3、承諾書、審核表中相關人員簽字蓋章不全的；
4、承諾書、審核表、入院記錄三者中受傷經過描述不一致，或者無詳細受傷經過描述的；
5、新農合住院補償政策中規定不予補償的。
附件：1、《新農合外傷病員補償誠信承諾書》
2、《梓潼縣參合人員外傷就醫報銷審批表》
梓潼縣新型農村合作醫療服務中心
2014年9月28日
抄送：綿陽市衛生局，縣新農合領導小組成員單位，存檔。
梓潼縣新型農村合作醫療服務中心辦公室 2014年9月28日印發
附件1
梓潼縣新型農村合作醫療服務中心
《新農合外傷病員補償誠信承諾書》
患者姓名： 家庭住址
合作醫療證號 聯系電話
患者于 年 月 日因外傷后在 醫院住院治療，本人如實陳述受傷經過如下（包括具體時間、地點、事情發生經過）：
并鄭重承諾：不論何種機構、何時、何地，如若查實本次住院所受外傷（病）屬打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、交通事故、醫療事故、工傷、欺詐、犯罪等其它有第三方責任引起，自愿退還新農合補償款并承擔由此產生的一切責任和后果。
承諾人簽名（指印）： 與病人的關系：
承諾時間： 年 月 日
（本頁無內容）
附件2
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梓潼縣參合人員外傷就醫報銷審批表 |
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姓 名 |
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性別 |
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年齡 |
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合作醫療證號 |
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身份證號 |
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家庭住址 |
鄉（鎮） 村 組 |
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入院時間 |
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出院時間 |
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住院號 |
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就診醫院 |
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診斷 |
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受傷詳細地址 |
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外傷原因及經過（詳細描述）： |
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本人簽字：（并手印） 年 月 日 |
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證明人簽字：（并手印） |
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村民小組核實意見 |
村民委員會復核意見 |
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（公章） |
（公章） |
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簽字： |
簽字： |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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縣新型農村合作醫療服務中心審批意見： |
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簽字：（公章） 年 月 日 |
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注：1、外傷原因及經過由受傷者本人填寫或者敘述，并經本人簽字確認。 |
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2、審批時附住院病人病歷（入院記錄）復印件（醫院加蓋鮮章）。 |
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3、本表及加蓋鮮章的住院病歷（入院記錄）歸入補償資料中存檔備查。 |
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梓潼縣新型農村合作醫療服務中心制 |
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梓潼縣新型農村合作醫療服務中心 關于進一步規范外傷病人傷情核實工作的通知
