梓合領辦〔2014〕2號
梓潼縣新型農村合作醫療領導小組辦公室
關于調整2015年新型農村合作醫療補償方案的通知
各新型農村合作醫療定點醫療機構：
根據省、市有關新農合補償文件的精神，結合我縣新農合基金現狀，經研究決定，對2015年新型農村合作醫療補償方案進行調整如下：
一、門診補償
（一）門診家庭賬戶和門診統籌
1、補償比例和封頂線：2011年底前門診家庭賬戶余額繼續使用，用完為止。在門診家庭賬戶余額用完的前提下實行門診統籌。全年個人門診統籌補償封頂額為90元，補償比例為100%，全家人可共享，余額不結轉。
2、補償范圍及結算程序：診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執行，不設起付線；縣內縣、鄉、村定點醫療機構產生的門診費用納入補償范圍；門診補償在參合所在地鄉（鎮）新農合服務站（設在衛生院內）辦理補償手續，由鄉（鎮）新農合服務站與縣新農合中心按月結算；補償時須提供復式處方和門診發票原件，理化檢查還須提供檢查報告單原件或復印件。門診統籌實行即時報銷制度，禁止年終集中報賬的行為。
（二）鄉村一般診療費及縣級公立醫院門（急）診診查（中醫辨證論治）費補助
1、補助標準：鄉（鎮）衛生院10元/人次、村衛生室4.5元/人次、實行取消藥品加成的縣級公立醫院6元/人次。
2、補償辦法：參合農民在縣內鄉、村定點醫療機構門診就診的，免交藥品、材料以外的診療費用，由鄉（鎮）衛生院按規定程序和憑據與縣新農合服務中心結算，實行總額控制（具體控制指標另文下達）�？h級公立醫院門（急）診診查（中醫辨證論治）費由患者憑發票到戶口所在地鄉（鎮）衛生院報銷。
（三）慢病門診補償
1、補償病種：惡性腫瘤、急（慢）性腎功能衰竭、白血病、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、系統性紅斑狼瘡、重性精神病、各種心臟病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期、腦血管疾病后遺癥（伴有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）康復治療、重癥肌無力、白癜風、糖尿病合并并發癥、原發性甲狀腺機能亢進癥、肺源性心臟病、活動性肺結核、肝硬化失代償期、帕金森氏綜合癥、癲癇、器官移植術后（含心臟瓣膜手術后）需抗排異反應治療、民政部門規定的殘疾康復治療項目。
2、補償比例及封頂線：慢病門診補償比例為70%，不設起付線。急（慢）性腎功能衰竭、血友病及地中海貧血、惡性腫瘤、器官移植術后（含心臟瓣膜手術后）抗排異反應治療的與本病相關費用年內封頂線為10000元；原發性甲狀腺機能亢進癥年內門診封頂線為1500元；其它慢病門診補償年內封頂線為1000元。
3、碎石治療：泌尿系結石體外震波碎石治療按每人每年500元憑發票及檢查報告單實行定額補償，住院碎石費用不再納入補償范圍。
4、定點醫療機構：慢病門診補償原則上限于縣內縣、鄉兩級定點醫療機構的門診醫藥費用，特殊病例可選擇政府舉辦的二級以上定點醫療機構。診所、藥店、非定點醫療機構及縣外鄉、村醫療機構的費用不納入補償范圍。與慢病治療無關的費用不納入補償范圍。
5、慢病的認定：近一年內二級以上醫療機構的診斷證明及相關輔助檢查報告，作為慢病認定的依據。結核病須由疾控機構出具證明，并在指定的具有收治資格的醫療機構發生的費用方可納入補償；高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發癥需同時附相關臟器或器官損害的檢查報告單等依據。
6、補償時間：每年5月、11月由參合地鄉（鎮）衛生院集中補償。當年發生的醫療費用當年內有效。
7、須提供的資料：
(1) 近一年內二級以上醫療機構的診斷證明及相關輔助檢查報告復印件或原件（2年內二級以上醫療機構的出院證明可作為確認疾病的依據）；
(2)門診醫藥費復式處方、發票，非藥品費用可不提供復式處方；
(3)患者當年參合繳費發票、合作醫療證、本人身份證或戶口本。
二、住院補償
（一）起付線和補償比例
1、縣內鄉（鎮）定點醫療機構起付線200元，補償比例為可報銷部分的85%。
2、市內縣外鄉（鎮）定點醫療機構起付線300元，補償比例為可報銷部分的80%。
3、市內縣外縣級醫療機構起付線500元，補償比例為可報銷部分的65%。
4、縣內縣級和民營定點醫療機構起付線400元，補償比例為可報銷部分的70%。
5、市內市級醫療機構起付線800元，補償比例為可報銷部分的60%。
6、市外定點醫療機構起付線1000元，補償比例為可報銷部分的55%。
7、非定點醫療機構起付線1200元，補償比例為可報銷部分的45%。
8、參合農民在各級醫院的住院醫藥總費用未達到起付線的不予補償。
9、執行省衛計委、省財政廳《關于調整新農合報銷規定推進分級診療工作的通知》（川衛辦發〔2014〕296號），參合農民越級診治未履行轉院手續的不予補償。
（二）重大疾病補償
1、對在指定醫療機構住院的一般家庭農村兒童白血病、兒童先心病，按其單病種限價金額的85%給予定額補償；民政部門認定的貧困家庭農村兒童白血病、兒童先心病，按其單病種限價金額的100%給予定額補償。總費用未達限價金額的據實按比例補償。年內累計補償達到定額標準后再住院治療的和有其他合并癥的，按普通住院政策補償。
2、將乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、重性精神病、耐多藥結核病、艾滋病機會感染、急性心肌梗塞、急性腦梗死、I型糖尿病、原發性甲狀腺機能亢進癥、唇腭裂的住院治療納入重大疾病管理，對符合《省四廳委印發的四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛辦發〔2013〕7號）規定的病種，且在省市認定的定點醫療機構按臨床路徑開展治療并實行限價收費的，按規定比例進行補償，不再扣減起付線。年內補償滿規定限額后再次住院的，按普通疾病住院政策補償。省外醫療機構、非重大疾病定點醫療機構及在省內定點醫療機構治療但沒有按照臨床路徑治療及執行限價收費的上述病人的醫療費用按普通疾病住院補償。惡性腫瘤放化療、血友病、急（慢）性腎功能衰竭住院的，當年內只扣減一次起付線，血液透析費用按70%補償，其他住院相關費用按普通疾病住院政策補償。
3、將兒童苯丙酮尿癥納入新農合提高重大疾病醫療保障水平范圍。對符合條件的兒童苯丙酮尿癥患兒在定點治療醫院發生的合規費用按限價標準及補償比例進行補償。
（三）中醫藥治療及中成藥
1、中醫及物理治療方式不能超過4種。不能聯用銀針、金針、電針、溫針、小針刀，電針收費一次不能超過2組。
2、可報銷中藥飲片的費用提高10%進行補償。
（四）其他特殊補償政策
1、住院分娩實行定額補償（需同時憑本人結婚證申請補償）。單胎剖腹產補償1200元，單胎順產補償800元。剖腹產每增加1胎增加補償金300元，順產增加1胎增加補償金200元。有合并癥的按一般疾病住院政策補償，不再享受定額補償。
2、對白內障ECCE手術按1100元/側；實行超聲乳化治療按2700元/側進行定額補償。
3、當年2月28日后出生的未參合的新生兒隨參合母親或父親享受補償政策；
4、車禍肇事逃逸的憑交警部門證明補償；
5、既參加了新農合又購買了社保（居保）醫療的只能選擇在一個部門補償，不能重復享受醫保補償政策。
（五）封頂線
參合農民個人全年內享受新農合各項補償累計不超過18萬元。
（六）住院補償的相關規定
1、各醫療機構要嚴格執行出院即補的有關規定，對于參合農民的各類補償款必須及時支付，不允許出現欠款、打白條等現象。
2、縣外住院已下放到各鄉鎮衛生院的新農合服務站進行審核補償，市級定點醫院已經基本實現出院即報。各鄉鎮及定點醫療機構要加強政策宣傳，為住院農民提供方便、快捷的補償服務工作。各鄉鎮報賬員對回鄉報賬的1萬元以上的醫療費用要向服務中心審核人員報告，進行預審后再進行補償支付工作。
3、須提供的資料：入、出院證，住院發票、住院醫藥費用匯總清單；參合繳費發票（低保、五保、農村優撫對象以服務中心提供的民政代繳參合人員名冊為準，在名冊內的人員確認其具備當年參合資格）、合作醫療證（貼齊參合人員像片）、患者有效身份證（入院后由主管醫生在復印件上簽字確認）、代為辦理補償的須提供代辦人員有效身份證；住院資料中須加蓋醫療機構鮮章，患者姓名必須與合作醫療證、戶口本、身份證相一致。所有住院資料必須提供原件，復印件不予補償。
4、參合農民在辦理新農合補償結算時，要主動復印好需商業保險理賠、住院分娩補助、民政救助等有關資料并妥善保管，過時定點醫療機構和縣新農合服務中心不提供檔案查詢業務。
5、在開通了出院即報的醫院住院的，原則上要求出院即報�？h內住院出院后1個月內必須申請補償，縣外住院出院后3個月必須補償，因轉院等原因需要連續住院的，必須在前一個住院機構及時辦理出院補償手續，以免出現不能報帳的情況。當年發生的醫藥費最晚在次年3月1日前補償完畢。逾期視為自動放棄，不予補償。
三、藥品目錄、植入材料報銷范圍
（一）藥品審核按四川省衛生廳、財政廳聯合制發的《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》（川衛辦發〔2012〕725號）執行。
（二）對《用藥目錄》范圍內屬進口的藥品不予補償。
（三）對基藥實行提高5％補償比例政策（完成基藥對碼后由系統自動實現）。
（四）植入材料合計費用最高按3000元納入補償范圍，不足3000元的按實際費用納入補償范圍。
（五）DR、彩超、CT、MRI等大型輔助檢查費用及未列入不予補償的特殊治療費用按30%納入補償范圍。
（六）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法及各種射線治療費用按50%納入補償。
四、合作醫療基金不予支付費用的診療項目
（一）服務項目類
1、掛號費、體檢費、院際會診費、遠程會診費、病歷工本費和費用清單費等；
2、就（轉）診交通費、救護車費、出診費、檢查治療及手術加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務；
3、高于普通病房B級二人間收費標準的床位費（監護病房及物價部門規定可以上浮費用的特殊病房除外）；
4、取暖費、空調降溫費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
5、陪住費、護工費、洗理費、膳食費、煎藥費、文娛活動費以及其它特需生活服務費。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；
2、各種減肥、增胖、增高項目；
3、各種預防、保健性的診療項目；
4、戒煙、戒毒、食療等；
5、各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種鑒定（包括司法鑒定、工傷鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）；
6、尸體料理、尸體解剖與防腐處理等。
（三）診療設備及醫用材料類
1、眼科高分子激光治療儀、治療項目；
2、眼鏡、義齒、義肢、助聽器、健康器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、腹帶、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；
3、各種家（自）用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；
4、《綿陽市醫療服務價格》中未規定可單獨收費的一次性材料、器械及一次性生活物品。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源，血液費用；
2、除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植術；
3、近視、失聰、口吃矯正、正頜、 鑲牙、口腔種植、潔牙、牙列不整矯治、烤磁牙、腋臭、包莖等治療；
4、肉毒素注射治療；
5、氣功療法、音樂療法、工娛治療、特殊工娛治療、松弛治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除外）、營養療法等輔助治療項目；
6、除“紅外線治療、中（低）頻脈沖電治療、牽引”外的其他輔助性物理治療和康復治療；
7、除“中醫骨傷、普通針刺、電針、穴位注射、艾灸、中醫肛腸及小針刀、耳針、刮痧、中藥涂擦、貼敷療法”外的其它中醫及民族醫類的項目；
（五）其他
1、皮膚軟組織損傷住院不予補償。
2、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目；
3、各種研究性、臨床驗證性的診療項目；
4、因違法、犯罪、打架、斗毆、自殺自殘、吸毒、性傳播疾病、麻醉品成癮、酗酒搶救、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；
5、與疾病診斷治療無關的檢查費、治療費（排除性的診斷檢查費用除外）；
6、工傷醫療費；
7、住院病人應當出院拒不出院者，經醫療技術鑒定小組鑒定，確認住院治療終結成立，從鑒定確定的第二天起所發生的診療項目及一切費用；
8、未經物價部門批準或超執業范圍的診療項目或其他項目。
五、本通知自二O一五年一月一日起執行（以病人入院時間為準），以前的補償方案廢止，省市有新規定的按新規定執行。
梓潼縣新型農村合作醫療領導小組辦公室
2014年12月31日
