綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)外特殊檢查和治療申報(bào)表
個(gè)人編碼： 工作單位： 單位編碼：
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姓名____________ 性別_______ 年齡______ 身份證號(hào)碼______________________ 聯(lián)系電話：________________________ 門診（住院）醫(yī)院_____________________科別__________ 病區(qū)-_______________________病床號(hào)--_______住院號(hào)_____ 擬申請(qǐng)項(xiàng)目：_______________________________________________預(yù)計(jì)費(fèi)用__________________ 費(fèi)用分擔(dān)比例： 個(gè)人負(fù)擔(dān)___________% 按比例支付____________%
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一、申請(qǐng)檢查治療手術(shù)項(xiàng)目：
二、臨床初步診斷：
三、已做哪些常規(guī)檢查治療：
四、已有什么檢查結(jié)果：
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建議醫(yī)師（主治以上醫(yī)師）（簽名）
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科主任或副主任以上醫(yī)師（簽名）
年 月 日 |
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醫(yī)院醫(yī)保科審核意見（簽名 蓋章）
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醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（簽名 蓋章）
年 月 日 |
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