梓潼縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
更新時(shí)間：2015年2月
一、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)由政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)共同籌資，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門診基本醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
我縣行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：（一）本地戶籍非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；（二）失地農(nóng)民；（三）中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊學(xué)生、在園幼兒；（四）取得城鎮(zhèn)戶籍的非在校（托幼機(jī)構(gòu)）少年兒童；（五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。
三、如何參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
（一）參保繳費(fèi)時(shí)間
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間按下列規(guī)定執(zhí)行，逾期不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。在冊學(xué)生、在園幼兒參保登記時(shí)間為每年9月1日至12月31日；其他符合參保條件人員參保登記時(shí)間為每年9月1日至12月31日，特殊情況下不得超過下一年2月28日。其中，新生兒應(yīng)在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理出生當(dāng)年參保登記，跨年度辦理參保登記的，一次性繳納兩年度費(fèi)用；新生兒未在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記的，參保登記時(shí)間為每年9月1日至12月31日。
（二）參保繳費(fèi)方式
18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童，以家庭為單位持身份證或戶口簿在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)申報(bào)參保。經(jīng)開區(qū)和文昌鎮(zhèn)所轄社區(qū)居民憑社區(qū)出具的《繳費(fèi)通知單》到商業(yè)銀行繳費(fèi)，憑繳費(fèi)發(fā)票到社區(qū)領(lǐng)取醫(yī)保卡。其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民直接到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理參保手續(xù)，領(lǐng)取醫(yī)保卡；在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，在縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
（三）參保繳費(fèi)資料
1.一般居民首次參保應(yīng)提供身份證（戶口薄）原件及復(fù)印件，近期1寸標(biāo)準(zhǔn)彩色照片兩張。
2.以下人員除提供以上證件資料外還需提供相關(guān)證明材料的原件及復(fù)印件：
= 1 \* GB3 ①享受最低生活保障并在待遇領(lǐng)取期的人員，提供《綿陽市最低生活保障金領(lǐng)取證》。
= 2 \* GB3 ②重度殘疾人（被評定為一級、二級殘疾的殘疾人）提供《中華人民共和國殘疾人證》。
= 3 \* GB3 ③低收入家庭中60周歲以上的老年人，提供民政部門或戶口所地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)出具的審批證明。
= 4 \* GB3 ④城鎮(zhèn)困難居民提供《綿陽市城鎮(zhèn)困難群眾惠民幫扶證》。
= 5 \* GB3 ⑤“三無”人員提供民政部門證明材料。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)各是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門發(fā)布。年籌資標(biāo)準(zhǔn)為全市上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的2.5%左右。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)上級和本級財(cái)政安排適時(shí)公布。2015年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下表。
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人員類別 |
籌資標(biāo)準(zhǔn) （元/人.年） |
其中（元/人.年） |
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政府補(bǔ)助 |
個(gè)人繳納 |
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18 周 歲 以 下 |
普通對象 |
420 |
380 |
40 |
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低保家庭及重度殘疾學(xué)生、兒童 |
420 |
420 |
0 |
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18 周 歲 以 上 |
普通對象 |
620 |
380 |
240 |
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重度殘疾人員及領(lǐng)取待遇的低保對象 |
620 |
500 |
120 |
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三無人員 |
620 |
620 |
0 |
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城鎮(zhèn)困難居民 |
620 |
430 |
190 |
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60周歲以上低收入老年人 |
620 |
450 |
170 |
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備注：同時(shí)具備享受兩種或兩種以上政府補(bǔ)助的人員按就高不就低的原則只享受一種政府補(bǔ)助。參保人員在參保和繳費(fèi)后才具備特殊人員身份的，從次年起按變更后的身份參保繳費(fèi)。 |
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五、參保后多久才能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
初次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷（參保人員未在規(guī)定時(shí)間繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的）后接續(xù)參保的，自在我縣辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定予以支付。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)（含跨年度參保）繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基金按規(guī)定支付。在出生后3個(gè)月內(nèi)未參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)之日起6個(gè)月后執(zhí)行待遇。
參保人員從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療或從市外轉(zhuǎn)入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自接續(xù)之日起執(zhí)行待遇。正在等待期的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其等待期合并計(jì)算達(dá)到6個(gè)月即執(zhí)行醫(yī)療待遇。
六、參保后可以享受哪些城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（一）參保人員在本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金為參保人員支付在本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費(fèi)；在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的縣級公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的住院診查（中醫(yī)辨證論治）費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和門（急）診診查（中醫(yī)辨證論治）費(fèi)上調(diào)部分；以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合報(bào)銷范圍內(nèi)的下列費(fèi)用：住院醫(yī)療費(fèi)用（含取得生育指標(biāo)的女性參保人員因生育所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用）；因患門診慢性病（18周歲以上的居民）或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療的門診醫(yī)療費(fèi)用；門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；在校學(xué)生、在園幼兒在校期間發(fā)生無責(zé)任意外事故進(jìn)行治療的門診治療費(fèi)用；
七、哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？
（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（三）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（四）因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（七）由工傷保險(xiǎn)和分娩保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；（八）未按規(guī)定審批或備案發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用。
八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？
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醫(yī)院類別 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
年度內(nèi)封頂線 |
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三級醫(yī)院 |
700元 |
65% |
14萬元 |
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二級醫(yī)院、無等級醫(yī)院 |
500元 |
75% |
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一級醫(yī)院 |
300元 |
85% |
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社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
200元 |
85% |
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市外醫(yī)院 |
1000元 |
50% |
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中小學(xué)生在校期間發(fā)生無責(zé)任的意外事故而產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用 |
— |
50% |
2000元 |
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在本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi) |
50元 |
50% |
200元（只限當(dāng)年使用） |
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1.參保人員使用乙類藥品和特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用，個(gè)人先自付15％；使用的各種特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付25%（進(jìn)口材料）、20%（合資材料）、15%（國產(chǎn)材料）后，再按以上比例報(bào)銷。 2.參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付計(jì)算方法為：統(tǒng)籌基金支付金額={一次性住院醫(yī)療費(fèi)-（起付標(biāo)準(zhǔn)+個(gè)人首先負(fù)擔(dān)的特殊費(fèi)用+不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用）}×所在醫(yī)院級別的報(bào)銷比例。 3.患原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，結(jié)核病，1型和2型糖尿病，腦血管意外后遺癥，高血壓Ⅱ期以上合并有心、腦、腎損害，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性肺源性心臟病，帕金森病，銀屑病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝硬化（不含各類慢性肝炎及酒精性肝硬化），原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，精神分裂癥，慢性白血病（非放化療），各種惡性腫瘤（非放化療），慢性腎功能衰竭（非血液透析治療），心臟換瓣術(shù)后，心臟安置永久性起博器術(shù)后，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的18 周歲以上參保人員，經(jīng)縣人社局醫(yī)保股審核認(rèn)定后，在門診慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診治療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，一年最高支付限額為500 元（患有兩個(gè)以上慢性病病種的為800 元）。 4.各種惡性腫瘤的放化療；慢性腎功能衰竭透析治療；肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排異治療；血友病；重型再生障礙性貧血的參保人員，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，在門診特殊重癥疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診治療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，在門診特殊重癥疾病定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診治療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金參照二級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付。 5.長期住外人員異地就醫(yī)申報(bào)備案后，因病在居住地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例按本市同級別醫(yī)院執(zhí)行。 6.參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年及以上的，基金支付比例在上款基礎(chǔ)上每滿1年提高1%，最多提高10%。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的參保人員，從續(xù)保年度重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。 7.普通門診、門診慢性病和門診特殊重癥疾病統(tǒng)籌待遇不能重復(fù)疊加執(zhí)行。 |
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九、哪些特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)減免？
以下特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免：（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；（二）80周歲及以上的參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；（三）參保人員因精神分裂癥，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后當(dāng)年內(nèi)按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；（四）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。（五）已辦理長期市外居住的參保人員在居住地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十、重特病參保患者起付標(biāo)準(zhǔn)減免手續(xù)如何辦理？
符合第十二條第（四）項(xiàng)的參保人員，持身份證原件及復(fù)印件、《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種住院起付標(biāo)準(zhǔn)減免申報(bào)表》、病情摘要及治療方案到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
十一、如何辦理市內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)？
參保人員在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)于轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后24小時(shí)內(nèi)因同一病情在轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室主治醫(yī)師以上醫(yī)生和科主任會診后，轉(zhuǎn)院后3個(gè)工作日內(nèi)持身份證原件及復(fù)印件、《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》、病情摘要到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
十二、市外就醫(yī)有哪些規(guī)定？
（一）市外就醫(yī)包括以下情形：長期市外居住的；經(jīng)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不能確診或因條件限制需要轉(zhuǎn)至市外就醫(yī)的；因探親、旅游等在市外發(fā)生疾病確需就地急診、搶救的。
（二）市外就醫(yī)實(shí)行事前申報(bào)備案制，未按規(guī)定備案發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。
1.長期市外居住的參保人員可自愿選擇一至三家居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或就醫(yī)地公布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。持下列資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)：身份證原件及復(fù)印件；《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案（長期住外）申請表》；委托他人辦理的出具委托書和受托人身份證原件及復(fù)印件；本人銀行賬戶。
2.長期住外人員返回本市長期居住的，持身份證原件及復(fù)印件、《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員撤銷登記備案（長期住外）申請表》到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理撤銷手續(xù)。
3.長期住外人員辦理異地就醫(yī)申報(bào)備案后一年內(nèi)原則上不得變更居住地和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備案滿一年后變更居住地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)重新申辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。長期住外人員辦理異地就醫(yī)備案后原則上需滿一年后方可辦理異地就醫(yī)備案撤銷手續(xù)。
4.經(jīng)市內(nèi)二級甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不能確診或因條件限制不能在市內(nèi)住院，可轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他三級甲等或二級甲等以上的專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)生和科主任會診后，持身份證原件及復(fù)印件、《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，病情危急的可在轉(zhuǎn)院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。
5.市外轉(zhuǎn)診人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因技術(shù)或設(shè)備條件限制，須轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)首次治療的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，可轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級甲等以上專科醫(yī)院（首次治療的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級醫(yī)院的，可轉(zhuǎn)往同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
6.各類異地就醫(yī)人員入院后，均需在3日內(nèi)電話向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
十三、跨年度醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？起付標(biāo)準(zhǔn)怎么計(jì)？
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院3個(gè)月以上、一個(gè)自然年度結(jié)束不能出院的，當(dāng)年12月31日必須辦理出院結(jié)算并計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；住院3個(gè)月以內(nèi)、一個(gè)自然年度結(jié)束不能出院的，可不辦理出院結(jié)算，但當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的和連續(xù)住院滿3個(gè)月后必須辦理出院結(jié)算并計(jì)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
十四、如何報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1.在聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷
參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）（社會保障卡）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院證、外傷患者出具單位、公安機(jī)關(guān)或所在居委會受傷經(jīng)過證明、住院分娩參保人員出具準(zhǔn)生證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保住院手續(xù)，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求預(yù)交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，出院結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用部分，其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與我中心結(jié)算。
2.在未聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
參保人員在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）向縣人社局醫(yī)保股報(bào)告?zhèn)浒福ǚ駝t不予報(bào)銷），出院之日起3個(gè)月內(nèi)，持身份證原件及復(fù)印件、出院證明或死亡證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷管理專用章的病歷復(fù)印件、財(cái)政或稅務(wù)監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)（報(bào)銷聯(lián)）、外傷患者出具單位、公安機(jī)關(guān)或所在居委會蓋章的受傷經(jīng)過證明、住院分娩參保人員出具準(zhǔn)生證和出生證明、個(gè)人農(nóng)行或信用社銀行賬號復(fù)印件（并附電話號碼）到縣人社局醫(yī)保股辦理報(bào)銷手續(xù)。
（二）門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1.申報(bào)認(rèn)定
門診慢性病實(shí)行認(rèn)定制度，其中原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)核病、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥每滿兩年須重新認(rèn)定。其余病種只須一次認(rèn)定。參保人員每年4-6月份持下列資料辦理認(rèn)定手續(xù)：身份證原件及復(fù)印件；《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)表》；一年以上五年以內(nèi)診治的檢查單、化驗(yàn)單、門診病歷、出院證明等病史資料；門診慢性病診斷書（需由具備門診慢性病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生出具）。
2.費(fèi)用報(bào)銷
經(jīng)縣人社局認(rèn)定的門診慢性病參保人員當(dāng)年內(nèi)持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）、身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件、處方、門診發(fā)票、個(gè)人農(nóng)行或信用社賬號復(fù)印件（并附聯(lián)系電話）等相關(guān)資料，到縣人社局醫(yī)保股辦理報(bào)銷手續(xù)。
（三）特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
1.申報(bào)認(rèn)定
門診特殊重癥疾病實(shí)行認(rèn)定制度，參保人員經(jīng)具備門診特殊重癥疾病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生審核后，持下列資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定手續(xù)：身份證原件及復(fù)印件；《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊重癥疾病申報(bào)審批表》；病情摘要及治療方案；長期住外人員還應(yīng)出具二級甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生審核的門診特殊重癥疾病診斷書。
2.費(fèi)用報(bào)銷
經(jīng)縣人社局醫(yī)保股審核認(rèn)定的特殊疾病參保患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）（社會保障卡）和身份證到實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的門診特殊重癥疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并辦理報(bào)銷手續(xù)。如在未聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算門診特殊重癥疾病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，全額墊付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用后，在當(dāng)年內(nèi)每季度末，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）（社會保障卡）、身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件、處方、門診發(fā)票、個(gè)人農(nóng)行或信用社賬號復(fù)印件（并附聯(lián)系電話）等相關(guān)資料，到縣人社局醫(yī)保股辦理報(bào)銷手續(xù)。
（四）普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
參保城鎮(zhèn)居民凡在與我中心實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）和身份證辦理報(bào)銷手續(xù)。凡在未與我中心實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，全額現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)后，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）、身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件、門診病情診斷證明、處方、檢查報(bào)告單、門診發(fā)票、個(gè)人農(nóng)行或信用社賬號復(fù)印件（并附聯(lián)系電話）等相關(guān)資料，到縣人社局醫(yī)保股辦理報(bào)銷手續(xù)。
十五、如何辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)？
就業(yè)（居住）地發(fā)生變化的參保人員需要辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
（一）關(guān)系轉(zhuǎn)入：參保人或用人單位持轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《參保（合）憑證》（第三聯(lián)）、身份證、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）等證明材料到縣人社局醫(yī)保股申請接續(xù)登記。
（二）關(guān)系轉(zhuǎn)出：參保人員持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會保障卡）、工作地變動等證明材料到縣人社局醫(yī)保股辦理轉(zhuǎn)出申請。
十六、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)有什么規(guī)定？
（一）參保繳費(fèi)和待遇時(shí)限
參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，均列入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障對象。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
（二）報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)主要在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用；物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；對部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)：
1.普通住院補(bǔ)充報(bào)銷：在城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，單次或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)后，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段式報(bào)銷，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，總體支付比例不低于50%。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入。普通住院補(bǔ)充報(bào)銷支付實(shí)行額度限制，具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局根據(jù)基金運(yùn)行情況和保障水平另行公布。
2.大額補(bǔ)充報(bào)銷：在城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，單次或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線后，超過最高封頂線部分報(bào)銷50%。
3.重特大疾病報(bào)銷：城鎮(zhèn)居民患下列重特大疾病的，即終末期腎病（尿毒癥）、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。在一個(gè)有效保險(xiǎn)年度內(nèi)，經(jīng)審批所需門診費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后剩余部分，由城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%。
4.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)參保人每一保險(xiǎn)年度內(nèi)由大病保險(xiǎn)基金支付的累計(jì)報(bào)銷額度實(shí)行封頂限制，具體額度由市人力資源和社會保障局根據(jù)基金運(yùn)行情況和保障水平另行公布。
（三）大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行同步結(jié)算，費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行“一站式”服務(wù)。在開通即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，參保人員在出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一單式”即時(shí)結(jié)算。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由參保人員現(xiàn)金全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢電話：0816-8215255，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話：0816-8212312
